- оплатить медицинскую помощь, гарантированную Программой ОМС;
- заключить договор добровольного медицинского страхования в период получения медицинской помощи;
- приобрести за Ваш счет лекарства во время лечения в стационаре или дневном стационаре является нарушением Ваших прав!
Если при обращении за медицинской помощью Вам пришлось потратить личные денежные средства, обязательно требуйте предоставить Программу добровольного медицинского страхования (при заключении договора ДМС), сохраняйте договоры на предоставление медицинских услуг за плату, платежные документы.
Специалисты по защите прав застрахованных готовы ответить на Ваши вопросы, а также рассмотреть заявления о возмещении средств, затраченных Вами при получении медицинской помощи, гарантированной Программой ОМС.
Система защиты прав застрахованных по ОМС в Новосибирской области – это:
- представители системы ОМС в медицинских учреждениях;
- отделы по защите прав пациентов в страховых медицинских организациях
- отдел медицинской экспертизы и защиты прав потребителей медицинских услуг в Новосибирском областном фонде ОМС
Куда обращаться:
- если Вы считаете, что Ваши права на медицинскую помощь по полису ОМС нарушены
ТФОМС НСО
Отдел медицинской экспертизы и защиты прав потребителей медицинской услуги
тел. 218-47-21
Красный проспект, 80
Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "СИМАЗ-МЕД" (ООО "СМО "СИМАЗ-МЕД") 8 (383) 218-29-24 siv@simaz-med.ru
Филиал "Новосибирск-медицина" Открытого акционерного общества Страховая компания "РОСНО-МС Тел:8 (383) 222-18-45, Факс:8 (383) 222-36-45 pismo@novo-med.ru
Филиал общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" в городе Новосибирске Тел. (факс):8(383) 222-35-01 common@intex-med.ru
Филиал Закрытого акционерного общества страховая медицинская компания "Сибирский Спас-Мед" в городе Новосибирске Тел. (факс): 8(383) 209-07-15 nsk-office@sibspas.ru
Порядок обращения с
заявлением о возмещении
Если вы считаете, что затратили личные денежные средства при получении медицинской помощи, которая в соответствии с Территориальной программой ОМС должна быть оказана бесплатно, обращайтесь с письменным заявлением в СМО, с которой заключен договор ОМС.
В своем заявлении укажите дату заявления, ФИО, адрес проживания, серию и номер полиса ОМС, наименование медицинского учреждения, в котором Вам была оказана медицинская помощь, сроки лечения, содержание претензии с требованием возмещения суммы затраченных Вами личных денежных средств.
● Образец заявления Скачать файл
К заявлению должна прилагаться выписка из истории болезни, выданная и заверенная администрацией медицинского учреждения (при получении медицинской помощи в стационаре), а также следующие документы:
- при обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, в период стационарного лечения – кассовый чек, копия чека на приобретенные лекарственные средства, изделия медицинского назначения и расходные материалы.
- при обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС – договор на оказание платных медицинских услуг с приложением платежных квитанций к договору, квитанция об оплате с указанием медицинской помощи, за которую произведена оплата, кассовый чек.
Копия чека должна содержать расшифровку наименований лекарственных средств, с указанием их количества и стоимости. Дата выдачи кассового чека должна совпадать с датой выдачи копии чека. Общая сумма стоимости приобретенных лекарственных средств, указанная на копии чека должна соответствовать сумме кассового чека. Дата выдачи копии чека, кассового чека должны совпадать с периодом пребывания в стационаре лечебно-профилактического учреждения.
- при обращении с заявлением, содержащем требование о возмещении личных денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи по программам добровольного медицинского страхования, дублирующим Территориальную программу ОМС – договор добровольного медицинского страхования, квитанция об оплате.
На основании Вашего письменного заявления специалисты по защите прав застрахованных СМО проводят медико-экономическую экспертизу.
Если в результате проведенной медико-экономической экспертизы по Вашему заявлению установлен факт ограничения доступности медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, медицинское учреждение осуществляет возмещение понесенных Вами расходов.
О представителях страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования
Оперативное решение вопросов, связанных с получением гражданами медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, осуществляется в следующих ситуациях:
- гражданину отказано в предоставлении медицинской помощи;
- гражданину предложено оплатить за предоставление медицинской помощи (приобрести полис ДМС, заключить договор на предоставление за плату медицинской помощи, оплатить в кассу без заключения договора и т.д.);
- гражданину предложено приобрести в период стационарного лечения за счет личных средств лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения;
- нарушены сроки госпитализации;
- гражданину выдано направление для проведения диагностического исследования, и (или) консультации врача специалиста на платной основе;
- нарушены сроки предоставления диагностических исследований и (или) консультаций врачей специалистов;
- в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего объема и качества.
Рассмотрение жалоб граждан осуществляется в срок не более 24 часов.
Работа Представителей СМО организована таким образом, чтобы охватить все медицинские учреждения, работающие в системе ОМС. Служба Представителей СМО мобильна (Представитель находится в медицинском учреждении 2-3 недели, затем работает в следующем). Перечень медицинских учреждений, в которых организуются рабочие места представителей СМО, определяется ТФОМС НСО исходя из анализа обращений граждан, поступающих в СМО и ТФОМС НСО.
Время работы Представителей в медицинских учреждениях указывается в графике приема граждан, который размещается у регистратуры в поликлинике или в приемном отделении стационара.
Перечень прав граждан Российской Федерации в области здравоохранения
Каждый застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) имеет право на:
бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
ст. 16 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Кроме того, в любом медицинском учреждении пациент имеет право на:
уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны
ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»
в случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд
ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»