прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям Новосибирской области
Настоящий Порядок прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 № 5487-1, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, Новосибирской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной постановлением Законодательного Собрания Новосибирской области от 24.02.2011 № 38.
Данный Порядок разработан с целью упорядочения процесса прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям Новосибирской области (далее-МО).
Порядок устанавливает для участников ОМС:
- взаимоотношений по вопросам прикрепления застрахованного населения к МО;
- порядок учета прикрепленного населения к МО и отчетности о численности прикрепленного населения;
- порядок ведения базы данных застрахованных лиц, прикрепленных к МО.
В Порядке используются следующие определения:
Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания МО в соответствии с Перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данному МО (далее - Справочник территориального прикрепления).
Фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора МО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации (далее – СМО) осуществляют финансирование медицинских организаций за оказанную помощь в зависимости от способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу, исходя из численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, прикрепленных к данному МО. При этом, администрация МO несет ответственность за предоставление достоверной первичной информации о прикреплении.
Информацией о прикреплении считаются списки застрахованных лиц, прикрепленных (открепленных) к МО, ежемесячно предоставляемые в соответствующую СМО на магнитных и бумажных носителях.
Медицинская организация формирует и ведет автоматизированный учет базы данных прикрепленного населения.
СМО ведет и контролирует базу данных застрахованного населения с учетом прикрепления к медицинской организации, ежемесячно получая от МО информацию о вновь прикрепленных и открепленных застрахованных лицах.
Реализация прав застрахованных лиц на право выбора медицинской организации осуществляется в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами; в соответствии с Порядком организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 № 584.
Медицинская организация ведет автоматизированный учет базы данных прикрепленного застрахованного населения с указанием вида прикрепления. Учет прикрепленных застрахованных лиц осуществляется по следующим принципам:
- по адресу места регистрации (территориальное прикрепление);
- по реализации права выбора МО (фактическое прикрепление);
Застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальному принципу до момента реализации им права выбора МО.
Для реализации застрахованным лицом права выбора МО не обслуживающей его место пребывания, застрахованное лицо или его законный представитель обращается в выбранную им медицинскую организацию с заявлением о выборе медицинской организации на имя руководителя (приложения 1, 2).
Решение о прикреплении застрахованного лица к МО принимается в срок не позднее 3 дней с момента подачи соответствующего заявления. Решение о прикреплении заверяется подписью руководителя и печатью медицинской организации.
В случае невозможности прикрепления медицинская организация в заявлении указывает мотивированную причину отказа.
Копия заявления с резолюцией руководителя выбранной МО выдается по требованию заявителя ему на руки.
При обращении застрахованного лица в медицинскую организацию с полисом СМО, действующей на территории другого субъекта Российской Федерации, прикрепление к МО не осуществляется, оплата производится по реестрам межтерриториальных расчетов.
Застрахованное лицо может реализовать право выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Помощь на дому застрахованному лицу, реализовавшему право выбора МО, оказывается работниками медицинской организации, расположенной на территории фактического проживания застрахованного лица. При этом, оплата оказанных ему медицинских услуг осуществляется по взаиморасчетам с МO, к которой прикреплено застрахованное лицо.
Застрахованное лицо считается прикрепленным к данному МО с даты принятия решения руководителем медицинской организации, но не позднее 25 числа текущего месяца включительно. В случае, если решение принято после 25 числа текущего месяца, застрахованное лицо считается прикрепленным к данному МО с 01 числа следующего месяца.
Информация о фактическом прикреплении застрахованных лиц за текущий месяц ежемесячно (с 26 числа предыдущего месяца по 25 число текущего месяца) до 27 числа на магнитном и бумажном носителях предоставляется медицинской организацией в соответствующую СМО (приложение 3). К бумажному носителю прилагаются копии заявлений застрахованных лиц на выбор МО за текущий месяц.
Фактическое прикрепление является приоритетным, то есть отменяет территориальное.
Медицинская организация обязана предоставить в СМО перечень улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся по медицинскому обслуживанию к данной медицинской организации (Справочник территориального прикрепления), и своевременно сообщать обо всех изменениях в справочнике территориального прикрепления.
Медицинская организация в течение 2 дней после получения информации из СМО передает медицинскую документацию в выбранную застрахованным лицом МО под расписку (приложение 4). Расписка хранится в архиве МО, передавшей документацию, в течение срока, предусмотренного для хранения переданной медицинской документации, и служит документальным подтверждением факта открепления застрахованного лица от данной медицинской организации.
Администрация выбранной медицинской организации, получившая медицинскую документацию, беспрепятственно предоставляет ее страховой медицинской организации для проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации, к которой застрахованное лицо было прикреплено ранее.
Страховая медицинская организация ведет автоматизированный учет базы данных застрахованных лиц с учетом прикрепления к МО и с указанием вида прикрепления.
При осуществлении процедуры страхования СМО информирует застрахованное лицо о территориальном прикреплении к МО и отражает информацию о прикреплении в базе данных застрахованных лиц в соответствии со справочником территориального прикрепления.
В случае если застрахованное лицо реализовало право выбора МО, в СМО представляется копия его заявления о выборе медицинской организации. В базе данных застрахованных лиц отражается информация о его фактическом прикреплении.
СМО ежемесячно до 02 числа месяца следующего за отчетным передает в электронном виде в МО (приложение 5):
- сведения о прикреплении по территориальному принципу застрахованных лиц, не имеющих ранее полиса ОМС, за отчетный месяц;
- сведения о застрахованных лицах, реализовавших право выбора СМО (смена СМО);
- сведения о застрахованных лицах, открепленных из базы данных застрахованных лиц по данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (дубли полиса с другими субъектами РФ) или умерших (по данным Управления по делам ЗАГС Новосибирской области), которые ранее были прикреплены к данному МO.
СМО и МО ежемесячно до 05 числа месяца следующего за отчетным оформляют акт сверки по прикреплению застрахованных лиц к медицинской организации за отчетный период (приложение 6).
СМО ежедневно передает информацию о прикреплении застрахованных лиц в ТФОМС НСО в соответствии с регламентом информационного обмена.