О представителях страховых медицинских организаций
в медицинских организациях, работающих в системе
обязательного медицинского страхования
С целью консультирования граждан по вопросам, связанным с предоставлением медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, а также оперативного решения вопросов, возникающих при обращении граждан за медицинской помощью с 2010 года в медицинских организациях организована работа представителей страховых медицинских организаций.
Оперативное решение вопросов, связанных с получением гражданами медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, осуществляется в следующих ситуациях:
- гражданину отказано в предоставлении медицинской помощи;
- гражданину предложено оплатить за предоставление медицинской помощи (приобрести полис ДМС, заключить договор на предоставление за плату медицинской помощи, оплатить в кассу без заключения договора и т.д.);
- гражданину предложено приобрести в период стационарного лечения за счет личных средств лекарственные средства, расходные материалы, изделия медицинского назначения;
- нарушены сроки госпитализации;
- гражданину выдано направление для проведения диагностического исследования, и (или) консультации врача специалиста на платной основе;
- нарушены сроки предоставления диагностических исследований и (или) консультаций врачей специалистов;
- в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на получение бесплатной и доступной медицинской помощи надлежащего объема и качества.
В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи (например: договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется медико-экономическая экспертиза страхового случая, оказание медицинских услуг завершено и т.п.), гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в страховую медицинскую организацию, оформившую полис ОМС.
В связи с изменением законодательства Российской Федерации в сфере ОМС с целью своевременного получения застрахованными лицами бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи в страховых медицинских организациях с июня 2016 года организована деятельность страховых представителей, в обязанности которых входит не только консультирование и защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, но информирование и сопровождение застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в т.ч. профилактических мероприятий.
Работа страховых представителей организована таким образом, чтобы охватить все медицинские организации, работающие в системе ОМС.
Служба страховых представителей мобильна (страховой представитель основную деятельность осуществляет в страховой медицинской организации и согласно графику работы выходит в медицинские организации для консультирования и информирования застрахованных лиц, независимо от страховой принадлежности гражданина к определенной страховой медицинской организации, а также для изучения удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями, доступностью и качеством предоставляемой по ОМС медицинской помощи путем проведения социологического опроса (анкетирования). Перечень медицинских организаций, в которых организуются рабочие места страховых представителей, определяется страховыми медицинскими организациями самостоятельно.
График работы страховых представителей СМО в медицинских организациях в 2024 году